年 月 日
いわき市長 様
注意 １ 太枠の中だけ記入してください。
２ □のある欄は、該当する箇所に
レ
印を付けてください。
医療区分 □ 更生医療 □ 育成医療 申請区分 □ 新規 □ 再認定 □ 変更
受 診 者
フリガナ
性
別 □
男
□ 女 年
齢 歳
生 年 月 日
年 月 日 氏名
フリガナ 個人番号
住所 電 話 番
号 受
診 者 が
１
歳 未 満 の 場 合
フリガナ
受診者との関係 保護者氏名
フリガナ 個人番号
保護者住所 電話番号
負 担 額 に 関 す る 事 項
受診者の被保険者
証の記号及び番号 保険者名
保険の区分
□ 健保（□ 本人 □ 家族） □ 国保（□ 一般 □ 退職本人 □ 退職家族）
□ 船保（□ 本人 □ 家族） □ 各種共済（□ 本人 □ 家族）□ 後期高齢者医療
□ 生保（□ 受給中 □ 申請中） □ 労災 □ 保険未加入 □ その他（ ）
受診者と同一保険 の加入者氏名
受診者の属する 被保険者証の 記号番号
該当する所得区分
生活保護世帯
市町村民税非課税世帯 市町村民税課税世帯
受診者の
年間所得額 円
属する世帯のうち、加入している医 療保険の保険料の
算定対象となっている者の 市町村民税所得割額
円
□ 生保 （80万円以下） （80万円超） (３万３千円未満)
(23万 ５ 千 円 未
満) (23上) 万 ５ 千 円 以 □ 低所得１ □ 低所得２ □ 中間所得１ □ 中間所得２ □ 一定以上 重度かつ継続（所得区分が中間所得１、中間所得２又は一定以上の場合） □ 該当 □ 非該当
身体障害者手帳番号 精神障害者保健福祉手帳番号
受診を希望する指定自立 支援医療機関（薬局及び 訪問看護事業者を含む）
医 療 機 関 名 所 在 地 電話番号
現在の受給者番号 現在の受給者証の有効期限 年 月 日
支給認定基準世帯員
氏 名 個人番号
私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
申請者氏名 ○
申請受付年月日 年 月 日 進達年月日 年 月 日
認定年月日 年 月 日 世帯確認書類 □ 被保険者証等 □ 住民票 □ 不要
前回所得区分 □ 生保 □ 低所得１ □ 低所得２ □ 中間所得１ □ 中間所得２ □ 一定以上
今回所得区分 □ 生保 □ 低所得１ □ 低所得２ □ 中間所得１ □ 中間所得２ □ 一定以上
所得確認書類 □ 市町村民税課税証明書 □ 市町村民税非課税証明書 □ 標準負担額減額認定証 □ 生活保護受給世帯の証明書 □ その他収入等を証明する書類（ ）
所 得 確 認 同 意
書 □ 有 □ 無
前回の受給者番号 今回の受給者番号
